Advocaat Ward Van Loo Modeldocumenten PV VV Politierechtbank

PV VV Politierechtbank

ARBEIDSRECHTBANK PROCES VERBAAL VAN VRIJWILLIGE VERSCHIJNING

Voor de Kamer van de Arbeidsrechtbank te Antwerpen van het arrondissement Antwerpen:

Zijn ter openbare terechtzitting, van * vrijwillige verschenen:

1. *, geboren op *, * van beroep, wonende te * Eiser

Vertegenwoordigd door zijn advocaat Ward Van Loo, Jan Van Rijswijcklaan 164 te 2020 Antwerpen, advocaat.ward.van.loo@skynet.be, ref. *

 

En 2. De verzekering tegen arbeidsongevallen N.V. *,adres: *

Verweerster Vertegenwoordigd door haar advocaat, *

De comparanten verklaren vonnis te verlangen omtrent het navolgend geschil.

Eerste comparant was het slachtoffer van een arbeidsongeval.

Dit is gebeurd in datum van * Eerste comparant was in dienst van de werkgever * Voor arbeidsongevallen verzekerd bij verweerster onder contractnummer * Verwerende partij kwam reeds tussen in het kader van de arbeidsongevallenwetgeving.

Het ongeval werd als arbeidsongeval erkend. Verweerster heeft bepaalde medische kosten betaald en vergoedingen TWO. Totdat zij, naar het oordeel van eerste comparant evenwel ten onrechte, op *, heeft gesteld dat de arbeidsongeschiktheid

De behandelende artsen en een …………. dokter, specialist evaluatie letselschade en traumatoloog, stellen dat de beslissing van de arbeidsongevallenverzekeraar en haar medische dienst onjuist zijn.

Eerste comparant is nog steeds arbeidsongeschikt voor minstens *.

Ten onrechte weigert verweerster als arbeidsongeval dit ten laste te nemen.

Eiser legt derhalve deze betwisting voor aan de Arbeidsrechtbank bevoegd op zijn woonplaats en dit binnen de termijn van 3 jaar die volgt op de kennisgeving.

Eiser vordert dat de gerechtelijke intresten en de gerechtskosten van de vordering volledig ten laste zijn van verweerster.

Elke poging om in der minne te regelen was vruchteloos.

De vordering van eiser lastens verweerster is de volgende

a. verweerster te horen veroordelen tot het betalen, naast de wettelijke en gerechtelijke intresten, van de schadeloosstelling in toepassing van de wet van 10.4.1971 voor het arbeidsongeval waarvan verzoekende partij op * het slachtoffer was

b. in zonderheid de vergoeding voor de tijdelijke arbeidsongeschiktheid vanaf de datum van het ongeval aan de volgende percentages

Subsidiair, alvorens ten gronde te beslissen, een gerechtsdeskundige arts aan te stellen met de volgende zending.